의료실비보험 가입시 유의사항 10가지

의료실비보험은 실손의료보험이라고 불리기도 하며 전국민의 70%이상이 가입되어있는 보편적인 보험입니다. 

하지만 보험금 지급은 보험사별로 상이합니다. 생명보험사의 경우 어떤 보험사는 지급률이 72%인 반면 어떤 보험사는 66%에 그칩니다. 손해보험사는 어떤 회사는 지급률이 80%에 이르는 반면 어느회사는 58%에 그치고 있어요. 차이가 22%나 나죠. 지급심사 및 약관 적용 기준이 보험사별로 다르기 때문입니다.

 

생명보험과 손해보험 알아보기, 차이점은?

 

실손의료보험은 각 사고별 보장한도액을 정해놓고 그 범위내 의료비를 보장하는 것으로 4대 보험 중 하나인 국민의료보험의 분담액을 뺀 자기분담액에 대해 보장 받을 수 있습니다.

 

실손의료보험 가입자가 꼭 알아야 하는 10가지 유의사항에 대해 알아보겠습니다. 금융감독원 홈페이지에 있는 내용을 참고했습니다.

 

실손의료보험 가입 전 반드시 중복가입 여부를 확인해야 합니다.

실손의료보험은 실제 발생한 의료비를 한도로 보상하는 것이 원칙이므로 두 개 이상의 실손의료보험을 가입하여도 보장 한도 내에서 보험금을 나누어 지급합니다. 또한 단체 실손의료보험과 실손의료보험을 중복 가입한 경우에도 비례보상합니다. A, B 두개회사의 실손보험을 가입하고 각각 의료비 100만원을 청구한다고 A,B 회사에서 각 100만원 총 200만원을 받는 것이 아닌 A회사에서 50만원, B회사에서 50만원 이런식으로 받게 됩니다.

 

중복 여부는 아래 사이트에서 조회하면 됩니다. 손해보험협회 가입조회 사이트입니다.

 

https://cont.knia.or.kr/main.knia

 

 성형수술비, 간병비, 진단서 발급 비용 등 약관상 보상하지 않는 사항을 꼭 확인하세요.

실손의료보험은 입원 또는 통원을 통해 치료를 받았을때 본인이 지출한 의료비를 보상하나 치료목적이 아니거나, 불필요한 의료이용량 증가를 불러올 수 있는 일부 항목 등에 대해서는 보상하지 않습니다. 따라서 가입하고자 하는 보험 약관 및 상품설명서를 꼼꼼하게 확인할 필요가 있습니다. 아래는 한 회사의 약관입니다. 이렇게 보상하지 않는 항목에 대해 자세히 나와있습니다.

 

놓치지 쉬운 보상항목은 잊지 말고 청구해야 합니다.

- 치료 목적으로 의사 처방을 받아 구입한 일반의약품은 보상 가능합니다. 후시딘, 파스 등을 처방전 없이 개인 의료 목적으로 구입한 경우에는 보상항목에 해당하지 않습니다.

- 치료 목적으로 임상적 소견을 받아 검사한 비용은 보상 가능합니다. 검사 목적의 차원에서 실시한 검진은 보상항목이 아니에요. 예를 들어 건강 체크 목적으로 대장내시경 검사를 받았는데 이것은 보상항목은 아니지만 대장내시경 검사를 하다가 용종이 발견되어 제거하였거나, 대장 의심 소견을 받아서 대학 병원 등에서 정밀 검사 받은 경우에는 보상 가능합니다.

 

고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.

일반적으로 실손의료보험은 최대 가입연령이 65~70세로 제한되어 있으서 고령자의 경우 실손의료보험 가입이 제한되거나 불가능할 수 있습니다. 허나 노후 실손의료보험이 있기에 고령자의 경우 이 상품으로 가입 고려할 수 있습니다.

노후실손보험은 75~80세까지 가입이 가능하며 기존 실손보험에 비해 20~30% 보험료 부담이 적습니다. 하지만 노후 소득절벽에 의해 2~3만원 보험료 납입하는 것을 꺼려하는 분도 적지않고, 주가입층인 고연령층은 여러가지 질병이 있는 경우가 많아서 가입이 거절되는 경우가 많다고 합니다.

 

생명/손해보험협회 홈페이지에서 회사별 보험료 수준을 비교하세요.

실손의료보험은 표준화되어 보장내용은 동일하나 회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 발생 할 수 있으므로 가입자는 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교해야 합니다. 그리고 손해율을 따져보아야 하는데 손해율이 높은 경우 보험금 인상요인으로 작용할 수 있기 때문입니다. 아래 생명보험협회 및 손해보험협회 홈페이지 공시실에서 회사별 보험료 수준, 인상률 및 손해율을 비교분석 할 수 있습니다.

 

생명보험협회 회사별 보험 비교

손해보험협회 회사별 보험 비교

 

 

재가입 시점에 보장범위 및 자기부담금 등이 변경될 수 있습니다.

실손의료보험은 국민건강보험의 제도변화 등을 반영하기 위해 2013년부터 15년마다 재가입절차를 거치도록 하고 있습니다. 1년마다 갱신이 되어지나 15년이 되는 경우 갱신이 아닌 새로 가입해야하는 것이죠. 따라서 재가입 시점에 가입한 상품의 보장범위 및 자기부담금 등은 재가입 후 달라질 수 있습니다. 재가입 시점에 보장내용이 확대된 경우 보험사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 및 거절을 할 수 있으며, 승낙이 거절된 경우에도 계약자는 재가입 직전과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재가입이 가능합니다.

2013년 이후 상품부터 만기 15년이 적용되었는데 기존 계약 상품은 조금씩 수정되어서 15년 후에는 어느정도 바뀌어 있을 겁니다. 15년 후에는 이 새로운 상품으로 가입해야하며, 해당 상품이 기존 계약보다 보장 내용이 확대된 경우 보험사는 추가 보장 내용에 대해 병력 등이 있는지 심사하게 되며 심사를 통과하지 못하면 이 새로운 실손보험상품에는 가입하지 못하고 기존 계약대로 가입하게 되는 것이죠. 보장 축소에 대한 내용은 없기에 추후 재가입시 민원 사태가 도래할 수 도 있을 가능성도 있습니다.

 

무사고할인, 의료급여 수급권자 할인, 인터넷 할인을 이용해 보세요

일부 보험사는 무사고자에 대해 보험료를 할인해 주는 제도를 운영하고 있습니다. 2년간 보험금 비청구시 보험료 10% 할인하고 있습니다.경우에 따라서는 소액 보험금을 청구하는 것보다 무사고 할인 혜택을 받는 것이 유리할 수 있어요. 또한 모든 보험사는 `14년 4월 이후 신규가입한 계약에 대해 의료급여 수급권자 보험료 할인 제도를 운영하고 있어서 국민기초생활 보장법에 의한 수급자, 재해구호법에 따른 이재민 등 보건복지부장관이 의료급요가 필요하다고 인정한 경우에는 신청하여 약 5% 정도 보험료를 할인 받을 수 있습니다.

또한 인터넷으로 가입하는 다이렉트 의료실비보험은 할인이 적용되어 보험료를 절약할 수 있습니다.

 

소액 통원의료비 청구서류가 한층 간소화되었습니다.

청구금액이 3만원~10만원에 해당하는 통원의료비에 대해 진단서 없이 영수증과 질병분류코드가 기재된 처방전만으로 보험금 청구가 가능해졌습니다. 아래는 금액별로 청구 방법입니다.

청구금액 3만원 이하 : 영수증

청구금액 3만원~10만원 : 영수증, 질병분류코드가 기재된 처방전

청구금액 10만원 초과 : 영수증, 진단명 및 통원일지/기간이 포함된 서류 등

 

연령 증가, 손해율 변동에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다.

실손의료보험은 피보험자의 연령 증가, 의료수가 상승, 손해율 변동 등에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다. 연령별 의료이용량등을 기초로 보험료가 책정되어 통상 피보험자 나이가 증가할수록 보험료가 높아집니다. 특히 갱신주기가 장기인 경우 그 기간동안 연령 증가, 손해율 변동을 반영하게 되어 갱신 주기가 1년인 상품보다 변동폭이 더 클 수 있습니다. 보험사는 일반적으로 갱신일로부터 15일전 가입자에게 갱신 전 보험료와 갱신 후 보험료를 안내하고 가입자에게 갱신여부를 확인합니다. 여성이 남성보다 보험료가 높습니다.

나이별 실손의료보험료 대략적인 견적입니다.(남자, 표준형 기준)

25세 6,500원

35세 9,000원

45세 13,000원

55세 20,000원

65세 30,000원

2018년 기준 보험사에서 손해율이 122%라고 합니다. 보험사입장에서는 10,000원의 보험료를 받으면 12,200원을 실비로 지출하는 것으로 적자인것이죠. 따라서 보험사에서는 갱신시 보험료 인상을 계속 요구하고 있으며 2017년 보험료 인상률이 32.8%이었는데 2018년에는 최대 25%로 제한하고 있습니다.

 

단독형 실손의료보험으로만 가입가능

기존에는 실손의료보장외에도 사망, 후유장애등 다른 보장을 추가하고 싶으면 특약형 실손의료 보험을 선택할 수 있었는데요, 2018년 4월부터는 특약형 실손의료보험, 즉 종합형 상품의 가입이 불가합니다. 실손의료보험을 미끼로 여타 보험 상품을 끼워파는 관행이 만연하기 때문에 단독형으로만 가입할 수 있도록 바꾸었습니다. 가입된 사망보험, 암보험 등 상품에 실손의료비 특약이 있는 경우 특약만 해지 후 단독으로 실손의료보험 가입이 가능합니다.